Я____________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу (по месту регистрации)______________________________________________________________________
паспорт_______________________________________выдан_________________________________от________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г, «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку 000 фирмы «АНТОС» моих персональных данных, включающих фамилию, имя, пол, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства и регистрации, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счёта в Пенсионном фонде России (СНИЛС), номер пенсионного удостоверения, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Операторам мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе с использованием машинных
носителей или по каналам связи. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов)
по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской
организацией______________________________________________________________________________ и территориальным фондом ОМС.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет =двадцать пять лет=.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Контактный (е) телефон(ы);_________________________________________________________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных:
( фамилия, имя, отчество полностью, подпись)
