Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.
Я,____________________________________________________________________________________________________________,
( фамилия, имя, отчество полностью )(подпись)
находясь на лечении в ООО фирме «АНТОС», по моему добровольному желанию согласен(а), чтобы мне провели все необходимые диагностические исследования и мероприятия, связанные с ортопедическим лечением моего заболевания.
- Доктор поставил мне следующий диагноз:___________________________________________________________________
и обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом самого протезирования.
- Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моём случае будут иметь меньший клинический успех (срок службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта). Последствиями отказа от протезирований вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведённого эндодонтического лечения; прогрессирование зубочелюстных деформаций; дальнейшее снижение эффективности жевания; ухудшение эстетики; нарушение функций речи; прогрессировании заболеваний пародонта; быстрая утрата оставшихся зубов; заболевания жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; а также общие соматические заболевания желудочно-кишечного тракта; нейропатология.
- Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать, прежде чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза. Хотя предложенное протезирование поможет сохранить моё стоматологическое здоровье, тем не менее я понимаю, что протезирование является своего рода вмешательством в биологический организм и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов
протезирования. - Мне известно, что зубочелюстная система человека в течении жизни подвергается изменениям, в том числе и возрастным. Эти изменения происходят как при наличии протезов, так и без них и проявляются в «оседании» десны, оголении корней зубов, уплотнении костной ткани челюстей, стираемое твёрдых тканей зуба, изменения соотношения челюстей и др.. Поэтому через некоторое время, которое зависит от скорости изменений, происходящих в зубочелюстной системе, и эти изменения строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции протеза либо его переделки.
- Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у доктора и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговорённому с доктором и записанному в истории болезни).
- Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приёме анальгетиков и антибиотиков.
Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
- Я согласен(а) на проведение рентгенологического исследования, если потребуется.
- Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата с действительным, так как представления пациентов о протезировании, как правило, не совпадают с реальной действительностью. Я уведомлен о бережном отношении к протезам. Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Мне были объяснены .все возможные исходы протезирования, а также альтернативные варианты. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.
- Моё решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.
Подпись пациента___________________________________________________________________________________
( фамилия, имя, отчество полностью)
Подпись врача________________________________________________________________________________________
( фамилия, ими, отчество полностью)
