г.Тольятти                                                                                                                                                                                      «______»______________________20__г

ООО фирма «АНТОС»,в лице директора Бочкарева А.А., действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, с одной стороны и господин(госпожа)___________________________________________________________,

Именуемый(ая) в дальнейшем  ПАЦИЕНТ с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

Сведения об ИСПОЛНИТЕЛЕ:

  1.  Предмет договора.

1.1.          ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется оказать ПАЦИЕНТУ на возмездной основе определённый объем медицинских (стоматологических) услуг, далее УСЛУГИ,  на условиях и в сроки, установленные данным договором и приложениями, являющимися неотъемлемой частью данного Договора.

1.2.          ПАЦИЕНТ, пользующийся платными медицинскими услугами, обязуется своевременно оплатить полную стоимость предоставляемых УСЛУГ, а также выполнять требования ИСПОЛНИТЕЛЯ, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение всех необходимых для этого сведений.

1.3.          Перечень и стоимость УСЛУГ, предоставляемых ПАЦИЕНТУ, оговариваются действующим прейскурантом ИСПОЛНИТЕЛЯ по медицинским показаниям.

1.4.          При исполнении настоящего Договора стороны руководствуются действующим Российским законодательством, регулирующим предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. (Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 года №1006).

  1. Условия оказания медицинских услуг.

2.1.          ИСПОЛНИТЕЛЬ оказывает услуги по настоящему Договору в помещении по адресу: г.Тольятти, ул.70 лет Октября, 26, а также в медицинских учреждениях, имеющих с ИСПОЛНИТЕЛЕМ соответствующие договоры;

2.2.          ИСПОЛНИТЕЛЬ оказывает УСЛУГИ по настоящему Договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией ИСПОЛНИТЕЛЯ и доводятся до сведения ПАЦИЕНТА. Предоставление УСЛУГ по настоящему Договору происходит в порядке предварительной записи ПАЦИЕНТА на приём. Запись на приём осуществляется через администратора ИСПОЛНИТЕЛЯ, в том числе и по т.76-24-19;

2.3.      В особых случаях, включая необходимость получения неотложной помощи, услуги предоставляются ПАЦИЕНТУ без предварительной записи и/или вне установленной очереди;

2.4.         ИСПОЛНИТЕЛЬ обращает внимание ПАЦИЕНТА на то, что, подписывая данный договор, ПАЦИЕНТ дает своё согласие на производство всех манипуляций, которые ему будут предложены лечащим врачом.

2.5.          ИСПОЛНИТЕЛЬ предоставляет медицинские УСЛУГИ в условиях амбулаторного приема. Листы нетрудоспособности не выдаются.

  1. Обязанности сторон.

ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:

3.1.          Обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики, лечения, дезинфекции, разрешенным на территории России.

3.2.          Обязуется оказывать квалифицированные медицинские услуги в соответствии с профессиональными стандартами, в соответствии с прейскурантом на УСЛУГИ ООО фирмы «АНТОС». Осуществлять лечение ПАЦИЕНТА, согласно комплексного ПЛАНА лечения силами специалистов ИСПОЛНИТЕЛЯ. Направить ПАЦИЕНТА в иную/иные медицинские учреждения для диагностики и лечения при отсутствии необходимых специалистов в ООО фирме «АНТОС».

3.3.       Определить для ПАЦИЕНТА гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить, и условия, при которых ИСПОЛНИТЕЛЬ будет выполнять свои обязательства.

3.4.       Обеспечить ПАЦИЕНТА в установленном порядке информацией о квалификации и сертификации специалистов, перечне и стоимости платных медицинских услуг.

3.5.          Выдать по письменному требованию ПАЦИЕНТА копии медицинских документов. Медицинская карта ПАЦИЕНТА хранится в регистратуре ИСПОЛНИТЕЛЯ в течение 5 лет, далее передается в архив ИСПОЛНИТЕЛЯ.

ПАЦИЕНТ обязуется:

3.6.        Ознакомиться с перечнем оказываемых УСЛУГ, правилах и условиях их оказания в ООО фирме «АНТОС», дать письменное информированное добровольное согласие на диагностику и лечение, принятые в ООО фирме «АНТОС», а также обработку и хранение персональных данных ПАЦИЕНТА.

3.7.     Ознакомиться с прейскурантом, порядком оплаты. Производить оплату УСЛУГ в полном объеме в порядке, предусмотренным разделом 4 настоящего договора и в соответствии с прейскурантом на день выполнения работ.

3.8.       Выполнять рекомендации лечащего врача и медицинского персонала, обеспечивающие качественное оказание УСЛУГ (являться на прием в установленное время, согласованное с врачом, соблюдать надлежащую гигиену полости рта и режим питания во время использования временных пломб и временных ортопедических конструкций) и другие условия сохранения результата лечения на этапах лечения и после его окончания.

3.9.      Обеспечить ИСПОЛНИТЕЛЯ достоверной информацией о состоянии своего здоровья на момент оказания услуги, а также о любых изменениях состояния своего здоровья по мере их проявления, а также других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых УСЛУГ.

  1. Стоимость лечения, сроки и порядок оплаты.

4.1.          Стоимость лечения определяется на основании действующего прейскуранта в российских рублях. Прейскурант составлен в соответствии с расчетной калькуляцией, в которой учтены все расходы, связанные с предоставлением УСЛУГ ООО фирмы «АНТОС».

4.2.          Стоимость конкретных платных стоматологических услуг, предоставляемых ПАЦИЕНТУ, указывается в финансовом ПЛАНЕ лечения, являющимся неотъемлемой частью договора.

4.3.          В процессе лечения может возникнуть необходимость в корректировке (изменении) ПЛАНА лечения, связанной с возникновением непредвиденных ситуаций (общие и местные реакции организма на введение стоматологических материалов, новые обстоятельства, выявленные в процессе рентгенографии и др. видов диагностики и т.д.), что послужит изменению  стоимости УСЛУГИ. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязан незамедлительно сообщить об этом ПАЦИЕНТУ.

4.4.          Оплата медицинских УСЛУГ производится путем внесения наличных денежных средств в кассу ИСПОЛНИТЕЛЯ в день оказания медицинских услуг, а также путем безналичного расчёта.

4.5.         При планировании ортопедического лечения производится предоплата  за изготовление и установку ортопедических конструкций, после фиксации которых, оплата должна быть произведена в полном объеме в день установки.

ПАЦИЕНТ соглашается с тем, что производит предоплату по ортопедическому лечению в день обращения_________________________________________________________________________

4.6.       Срок предоставления платных медицинских услуг ООО фирмы «АНТОС» осуществляется в соответствии с ПЛАНОМ лечения ПАЦИЕНТА.

ПАЦИЕНТ соглашается с тем, что объем и стоимость лечения могут быть скорректированы при возникновении обстоятельств_______________________________________________________________________

  1. Качество услуг и гарантийные обязательства.

5.1.          Медицинская стоматологическая услуга считается оказанной качественно при условии строгого соблюдения технологии её оказания.

5.2.           Возможный дискомфорт, вызванный спецификой стоматологических методик, являясь нормальной реакцией организма на физическое, химическое воздействия препаратов, которые проходят в течение разумного срока и о которых ПАЦИЕНТ был заранее предупрежден специалистом, не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к ИСПОЛНИТЕЛЮ.

5.3.          Осложнения, наступившие после оказания стоматологической услуги, в случае грубого несоблюдения ПАЦИЕНТОМ рекомендаций, данных врачом-специалистом (режим, временные ограничения в выборе продуктов питания, прием необходимых препаратов и др.)не являются показателем плохого качества услуги и основанием для претензий к ИСПОЛНИТЕЛЮ.

5.4.          Гарантийный срок на стоматологические услуги 12 месяцев (кроме эндодонтического лечения) при условии прохождения профилактических осмотров в сроки, указанные лечащим врачом (интервал 4-6 месяцев), с учётом влияния на организм общих заболеваний, если не оговорено другое лечений. Гарантия не предоставляется, если зуб ранее был подвержен эндодонтическому лечению.

4.4.          Гарантия может быть снята в случае неявки пациента в назначенное время планового лечения.

4.5.          По истечении срока гарантии претензии не принимаются. При периодонтите гарантия дается только на пломбу.

Гарантия на ортопедические работы распространяется на ортопедические конструкции. Нарушение целостности зуба, не связанные с лечением, гарантией не является.

  1. Порядок изменения и расторжения договора.

6.1.         Изменение или расторжение договора производится в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

6.2.         В случае отказа ПАЦИЕНТА после заключения договора от получения медицинских услуг Договор расторгается, при этом ПАЦИЕНТ оплачивает ИСПОЛНИТЕЛЮ фактически понесенные ИСПОЛНИТЕЛЕМ расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.

  1. Конфиденциальность.

7.1.          ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения ПАЦИЕНТА за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

7.2.          С согласия ПАЦИЕНТА или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим лицам, в том числе должностным, в интересах обследования и лечения ПАЦИЕНТА.

7.3.          Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия ПАЦИЕНТА или его представителей допускается в случаях, предусмотренных законодательством РФ.

  1. Срок действия договора, юридические адреса и подписи сторон.

8.1.          Договор вступает в юридическую силу с момента подписания его Сторонами и действует в течение одного года.

8.2.          В течение срока действия Договора, он может быть расторгнут, изменен и дополнен.

8.3.     Если не менее чем за 30 (Тридцать) дней до окончания срока действия Договора ни одна из сторон не заявит о необходимости его изменения или расторжения, такой Договор считается пролонгированным на тот же срок на тех же условиях.

  1. Ответственность сторон, порядок разрешения споров.

9.1.        За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору стороны несут ответственность, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

9.2.       Споры по настоящему Договору предварительно рассматриваются путем переговоров сторон, а если согласие между ними не достигнуто, то спорные вопросы передаются заинтересованной стороной на рассмотрение суда.

  1. Юридические адреса и подписи сторон:

 

ИСПОЛНИТЕЛЬООО фирма «АНТОС»445047, г.Тольятти, 70 лет Октября, 26

ИНН 6382027845 КПП 632101001

БИК 043678838

Р/с40702810600050069959

корр.счёт 30101810000000000838

Банк: АКБ «Тольяттихимбанк» (ЗАО) г.Тольятти

ОГРН 1036301006103 от 20.02.03

Т.76-24-19

Врач_____________________________________

 

ПАЦИЕНТФ.И.О.________________________________________________________________________________________

Паспорт___№___________выдан «___»_____________г.

_______________________________________________

Дата рождения__________________________________

Адрес__________________________________________

_______________________________________________

Тел.___________________________________________

 

Подпись________________________________

 

Директор_________________________________